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星贝育园学员情况问卷

Questions



     感谢您对星贝育园的关注与支持，为了给您孩子进行初步的评估和制定相应的课程，请您填写此问卷。

（注：精准的评估需要在本机构观察一个月左右，根据各类数据才能准确判定）

  • 儿童姓名*
  • 出生年月*
  • 儿童实足年龄*
  • 性别*
  • 电话*
  • 学员所在城市*
  • 医学评估是*
  • 做过什么医学治疗*
  • 在什么医院治疗*
  • 在什么机构干预过*
  • 干预机构*
  • 几岁开始干预*
  • 干预多少时间*
  • 感觉有什么效果*
  • 多久没有干预了*
  • 日常由谁带、教*
  • 教养方式*
  • 儿童活动空间*
  • 儿童亲近人/依赖的人*
  • 儿童是否有走失过*
  • 儿童大街上出巡是否需要牵手*
  • 吃饭情况*
  • 咀嚼能力*
  • 挑食现象*
  • 穿衣服情况*
  • 穿鞋情况*
  • 大便情况*
  • 小便情况*
  • 睡眠情况*
    ---
  • 有没有起床气*
  • 例假情况（男生无需填写）*
  • 青春期叛逆期行为表现*
  • 对游戏素材/人的不寻常感官兴趣*
  • 不寻常的重复兴趣、刻板行为*
  • 手和手指及其他复杂的特殊习惯动作*
  • 攻击行为、自残行为*
  • 主动表达能力*
  • 会话能力*
  • 会话能力表现*
  • 语言能力*
  • 刻板性语言*
  • 眼神对视能力*
  • 主动表达社交意向的品质*
  • 相互性社会沟通的数量*
  • 呼名应达能力*
  • 日常生活物品，社会标识认识*
  • 跑步时长/米数*
  • 蹦跳（单腿跳、立体跳）*
  • 模仿大动作*
  • 翻滚*
  • 家长期望教学重心*
  • 先前服用药物情况*
  • 现在服用药物情况*
  • 孩子有没有受伤过*
  • 我已阅读并同意 《星贝育园表单协议》
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学员基本情况
此问卷内容较多，可能会占用您一些时间，感谢您的理解与配合