1、引言

　　自闭症儿童是指起病于婴幼儿期,具有广泛性发展障碍的儿童,其主要表现为社会交往障碍、沟通模式异常、行为及活动内容的局限与刻板等。近年来,关于自闭症儿童问题行为或挑战性行为(challenging behavior)的研究引发诸多的关注,其常见的行为问题有:刻板、自伤和攻击行为等。这些行为问题的存在对自闭症儿童的安全构成了一定的威胁,同时妨碍儿童正常的学习、人际交往以及日常生活参与,对其社会化发展也有极为不利的影响。1997年的《美国障碍者教育法》(Individuals withDisabilities EducationAct, IDEA)修订案明确规定要对特殊儿童进行功能性行为评估(Functional Behavioral Assessment,FBA),强调功能评估在行为干预中的作用。国外的许多研究也证实,基于功能评估的干预策略能够有效地减少挑战性行为,促进儿童行为问题的改善。而国内的相关研究多局限于个案层面的探讨,系统研究亟待深入。因此,本研究从临床实践的需求出发,以攻击行为作为切入点,结合积极行为支持理念(Positive BehaviorSupport, PBS)行为功能评估技术,系统总结自闭症儿童攻击行为的表现形式并重点介绍其功能评估的目的、具体步骤和特点,探讨攻击行为的教育对策,以期能为家长、教师及临床人员在自闭症儿童行为干预方面提供借鉴。

2、攻击行为的界定及表现形式

     美国学者Baron和Richardson以“违背他人意愿”为界定标准,提出攻击是以伤害某个想逃避此种伤害的个体为目的的任何形式的行为。现一般认为攻击行为是指违反社会行为规范,给他人构成伤害或损害的问题行为。常见的攻击行为有:打人、骂人、破坏他人物品等。结合自闭症儿童行为问题的临床特征,参考相关文献的描述,我们认为自闭症儿童攻击行为的表现可以分成以下几大类型:(1)身体攻击(physical aggression),主要指一些不合适的身体接触行为。如:打人、咬人、抓人、推搡捏拧、拳打脚踢、向他人吐口水、用头顶撞及拉扯他人头发等。(2)言语攻击(verbalaggression),如:叫骂、讥讽奚落他人(profanity)、口头威胁、挑衅抨击及取笑同伴(lashes)等。(3)恃强凌弱及破坏行为(bullying and destruction),如:故意破坏他人物品,抢夺他人玩具,扔砸东西,撞击课桌或门窗等。此外,广义上的攻击行为还包括消极抵制和敌意反抗行为(resistive and noncompliant),该为指儿童对待他人的情绪暴躁,无端愤怒及厌恶反抗等。有研究者利用适应行为量表中关于攻击行为项目的问卷调查发现:在自闭症儿童样本中以“攻击他人为目的”的行为占43%,以“破坏物体为目的”的行为占34%,“无端愤怒及敌意行为”占47%,而与此相对应的智障儿童样本中,上述三类攻击行为的发生率分别是5%,4%和3%,可见,自闭症儿童攻击行为的发生基础上,积极行为支持与以往干预策略的不同之处主要还表现于:首先,强调以儿童生活质量提高作为行为干预的目标,而非其他。其次,强调行为干预的生态效度,而避免局限于狭小实验室范围内的行为介入。最后,积极行为支持强调多种方法的综合应用,而避免单一行为干预方法的局限性。因此,以积极行为支持理念为指导,结合上述行为功能评估及已有研究成果,自闭症儿童攻击行为的干预可以考虑以下策略。

3、攻击行为的功能评估

3.1　功能评估的目的

　　功能评估是一种收集与问题行为有关数据的方法,并在此基础上分析问题行为产生的可能原因,从而为后期制定干预策略提供参考,其基本观点认为:个体一切行为背后都有相应的意义和目的,即所谓行为功能。自闭症儿童的问题行为不会无缘无故地发生与持续,系统的行为干预首先要挖掘行为背后的具体原因和特定涵义,而不是盲目地制止或消除。临床人员要尝试理解并接受儿童的一切行为,弄清儿童行为所要表达的需求及受环境中哪些因素的影响,然后才能探讨后续的行为干预策略或适当行为的养成方法。

3.2　功能评估的具体方法

　　在功能评估的实施过程中,研究者极为重视行为与环境之间的关系,强调不仅要明确问题行为的表现,更要充分且完整地获取该行为的特征信息以及相关人员对此行为的反馈资料,系统的功能评估包括如下方法。通过访谈法,明确问题行为。临床人员要与自闭症儿童的家长、教师及其他人员进行全面的情况了解(如果条件允许也应包括儿童本人),明确问题行为的具体表现及加以干预矫正的紧迫性要求。在该环节中,评估人员要通过访谈清楚三个问题:(1)对于自闭症儿童攻击行为具体表现的操作性界定;(2)家长、教师或自闭症儿童本人对于攻击行为的具体看法或感受;(3)自闭症儿童喜欢或讨厌的活动或物品,以为之后的功能分析或干预强化物的选择做准备。

　　第二,现场观察法,收集攻击行为的具体信息。通过深入自闭症儿童生活的情境(学校、家庭及社区)收集与攻击行为有关的完整信息,重点关注攻击行为发生的环境因素。如:前奏事件(Antecedent)、行为表现Behavior)和行为结果(Consequence)。在实际操作过程当中,临床人员可参考“ABC行为观察表”,在前奏事件前增加行为取样的时间(如以小时为单位),在行为结果后增加备注分析(行为可能原因或其它事项),观察取样清单参见表1。现场观察的目的是为后续的系统功能分析而提供自闭症儿童攻击行为表现的直观认知素材和整体理论框架。

　　第三,量表评估法,确认行为功能。量表评估要进一步明确环境中究竟哪些因素直接维持儿童问题行为的存在,临床人员可利用专门量表来评估儿童的行为功能。常用的量表有两个:(1)动机评估量表(MotivationAssessmentScale, MAS),该量表是应用行为分析最为重要的评估工具之一,它包括16个行为项目,涵盖四个行为功能:感官刺激、逃避、引人注意和获得物品。家长或教师根据行为项目描述的符合度对儿童的实际表现进行打分。如:“即使周围没有人,他 她也会出现这个行为(感官刺激)。”(2)行为功能问题量表(Questions about Behavior Function Scale, QABF),该量表评估特定目标行为的维持因素,包括25个项目,将儿童的行为问题归类为五大功能:注意、逃避、获得物品、非社会性及生理感受。美国学者Paclawskyj等人的研究得出该量表的重测信度在0.795到0.990之间,而各个分量表的α系数在0.900到0.928之间。建立在对上述行为量表数据采集的基础上,干预人员就可以对自闭症儿童攻击行为的功能特点进行准高功能自闭症儿童,教师要重视对其合适言语表达能力的训练和强化。如:某自闭症儿童用头撞击家长来抗议自己喜欢的卡通节目被调频或被关掉,此时,家长可通过明确的话语“你要继续看电视,对吗?”当得到其确认的回应时,家长要继续引导和强化其用“我想要看卡通电视”这样的话来取代“撞头”的表达方式。不过,由于面对许多自闭症儿童还不具有清晰发音和完整表达语句的能力,干预人员或家长可充分利用儿童简单的字词发音、手势语或一般的肢体动作来代替攻击行为的表达方式。当然,如果条件允许的话,图片沟通系统也是一个很好的干预媒介。

3.3　攻击行为的功能特点

　　理解行为的功能特点,是积极行为支持与以往干预方法最为重要的变化之一,也是选择与制定干预策略的核心前提。不同的研究者会从不同的角度来理解行为功能,如上面两个量表对于儿童行为功能特点划分就所有区别。攻击行为的功能特点分类,比较有代表性的还有两种:种分类强调攻击行为具有三大功能。(1)社会沟通。认为攻击行为是一种社会交往信号,可能代表儿童不愿意从事某种活动,想离开某人独处,引起别人注意或获得喜爱物品。(2)自我调节。认为攻击行为是儿童一种自动化的调节,可能代表儿童对环境中的过度刺激或生理兴奋的调适。(3)娱乐游戏,认为攻击行为可能代表儿童自我娱乐或是玩耍的一种形式。第二种分类从行为和环境之间的关系来解释儿童的问题行为目的,同样认为攻击行为具有三大功能。(1)社会正强化的功能。认为自闭症儿童以攻击行为来达到活动参与、物品获得和吸引关注的目的。(2)社会负强化的功能。认为自闭症儿童以攻击行为来达到逃避不喜欢的学习、活动及与人交往的目的。(3)自动强化的功能。认为自闭症儿童以攻击行为来获得感觉信息的输入,从而获得生理上的舒适感。联系临床工作中的观察,我们认为可以将自闭症儿童的攻击行为总结成三大功能特点:正强化、负强化、感觉调整或感觉刺激。

　　正强化的功能特点。对应上述分类中所提到的引人注意、获得物品、社会沟通、娱乐游戏及社会正强化。问题行为往往比恰当行为更能够获得积极的结果反馈,如游戏活动的参与、喜爱物品的获得、老师同伴的关注及家长的注意等。如果自闭症儿童的攻击行为能让其实现上述目的,那就可以其攻击行为具有正强化的功能。在课堂当中,自闭症儿童的很多攻击行为都具有这个功能特点。如:上课过程中长时间不被教师关注的自闭症儿童可能会出现一些抢夺同伴文具、抓扯同伴头发等行为,教师当场制止就有可能成为该儿童攻击行为持续存在的强化因素。

　　第二,负强化的功能特点。对应上述分类中所提到的逃避、社会沟通及社会负强化。自闭症儿童攻击行为的出现如果是为了逃避特定个体、学业任务、训练项目或其它活动,以达到获得独处、缓解焦虑和逃避挫败后果,此时攻击行为即实现其负强化的功能目的。例如:某自闭症儿童不喜欢语言训练课,在语言训练过程中出现扭捏老师手臂的行为,此时,教师停下训练环节去中止儿童的攻击行为,无意中强化儿童习得在厌恶刺激中以“扭捏他人”作为逃避语训的重要手段。Smith等人的研究也证实,随着教师对于学习任务要求的呈现与提高,儿童的攻击行为及其它问题行为发生的频率均较高。

　　第三,感觉调整或感觉刺激的功能特点。对应上述分类中的生理感受、感官刺激、自我调节及自动强化。每个人都有调整自己兴奋水平的倾向,以求得生理上的愉悦及舒适感。若环境中刺激不足或刺激过度或儿童本身存在生理上的疼痛等感觉时,自闭症儿童也会通过攻击行为来加以调整。在特殊教育学校,个别自闭症儿童喜欢拍打他人的手臂或脸部,通过多次观察,我们会发现,自闭症儿童这样的攻击行为并非出于对同伴或老师的敌意,而是因为他对于拍打他人而产生“啪啪”的声音有着特殊的偏好,所以,此时的攻击行为能给自闭症儿童带来舒适的听觉刺激反馈。Reese等人的研究也认为感觉刺激输入在诱发自闭症儿童的破坏等攻击行为的过程中扮演着越来越重要的角色,但是,目前针对此问题的感觉统合训练或视听统合训练等研究中没有显著性的成效报道。同样,临床观察也发现,自闭症儿童在生病期间,攻击行为发生的频率会有上升的可能性。自闭症儿童的攻击行为尽管在其他人看来是不恰当的行为,但对于儿童本人来讲,这些问题行为却是为了满足某种需求的有效途径和成功策略,具有特定的行为功能。同时,由于自闭症儿童的个体差异巨大,其攻击行为功能特点及典型性表现也存在较大的差异。

　　因此,行为功能评估要因人而异,根据行为的具体表现综合考虑多方因素。

4、攻击行为的干预策略

　　以功能评估为基础的“积极行为支持”能够为临床人员在自闭症儿童早期干预工作开展过程当中提供较为全面的参考建议,它主要是采用教育的方法来对个体的生活环境进行系统重构,从而达到增进积极行为技能发展的目的,其干预理念与观点已得到专业工作者的广泛认同。Dunlap及其团队于2008年将积极行为支持的主要观点总结如下:(1)干预目标的制定要促进儿童生活质量的提高并体现出其毕生发展的视角(life- span perspective);(2)在干预策略实施之前首先要对儿童的周边环境进行准确的评估,尽可能对有些行为问题进行事先预防;(3)干预策略的选择要以客观数据为基础,同时,在干预工作的开展过程中要重视生态效度的维持,并提倡团队协作。我们可以发现,除了干预策略的选择要建立在对问题行为进行功能评估的率显著高于智障儿童。美国俄亥俄州立大学最新的研究成果也得出:男性自闭症儿童攻击行为的发生率(79.7%)显著地高于智障儿童组(51.4%),而且攻击行为在不同类型的自闭症儿童身上也有不同的表现。其中,高功能自闭症儿童在言语攻击项目中的得分为7.6分,显著地高于典型自闭症儿童组得分的1.7分。但是,不同性别和年龄组的自闭症儿童在攻击行为各项目组的得分没有显著性差异。台湾地区学者张正芬的研究认为,攻击行为在自闭症儿童的问中的出现率、频率和强度都最低,但此类问题行为一旦出现,通常比较严重。其调查研究发现,在教师最期待儿童改善的十大类问题行为选择排序中,攻击行为占据三项:排名位的是“推、抓或捏人”行为,有44.05%的教师希望能优先对此行为加以改善;排名第三位的是“未经允许动用他人物品”行为,有34.58%的教师希望能优先对此行为加以改善;排名第八位的是“粗话骂人”行为,27.8%的教师希望能优先对此行为加以改善。可见,攻击行为也是长期困扰自闭症儿童发展的主要障碍之一,对此类行为的良好预后是特殊教育临床工作的迫切任务。

4.1　事前控制,防范于未然

　　不论是从自闭症儿童提高生活质量和毕生发展角度来讲,还是从行为干预的成本与效率角度来看,攻击行为不出现或者尽量少出现才是上佳的策略结果。功能评估更是认为问题行为与当前情境因素直接相关,系统控制环境因素可以避免或减少挑战性行为。因此,事前控制,关注情境因素的变化和调整就显得极为重要。家长或临床干预人员要及时观察自闭症儿童攻击行为发生之前周围环境的改变,随时留意行为的征兆或苗头,事先预防攻击行为的出现,而非等行为真正发生之后再加以善后处理。该策略的要点之一是确保所处环境的安全性。考虑到自闭症儿童对于环境性的执着,所以不要频繁或随意改变儿童生活的情境。当发现儿童存在严重的攻击行为时,干预人员或监护人员最好将儿童所能接触到的危险物品移开或妥善保管,以避免儿童使用以对他人构成伤害。二是确保教育活动任务的合理性,当自闭症儿童不断以攻击行为来逃避训练任务、学业参与等情况时,干预人员要重新评估儿童的能力状况,及时对课程和相应的教育任务进行合理调整低目标、改变计划或分解任务),以适应儿童的实际要求,增加其成功的体验。此外,因为部分攻击行为具有感觉刺激调整的功能特点,所以保持儿童周围物理环境的舒适性也非常关键。如:避免环境过分吵杂或异常沉闷;防止室内温度过高或过低,减少环境中个体的冲突与纠纷等。

4.2　社会消退,阻断强化来源

　　当功能评估显示自闭症儿童的攻击行为具有正强化功能特点时,尤其是为了获得他人注意或得到想要物品的时候,干预人员可以采用社会消退法来阻止儿童行为所带来的正强化后果,从而去除攻击行为的正强化物。具体操作程序上,干预人可以故意忽视儿童的行为表现,不给予任何言语及非言语上的回应,或以任何形式的注意去关注儿童所表达的要求,让儿童逐步意识到攻击行为不会获得自己所想要的结果。使用该策略时,有两个非常重要的前提,个即是:攻击行为具有正强化的功能特点。Kodak等人认为要使社会消退法达到最好的效果,干预人员要对儿童的行为功能进行清晰的界定,要明确儿童的攻击行为究竟具有哪种形式的正强化功能(获得注视、身体接触还是言语交流)。第二个前提:攻击行为对于他人或儿童本人没有实质性的伤害,是暂时可以容忍的行为。如果自闭症儿童的攻击行为极为强烈,伤害性非常明显时,家长或教师应该及时制止,避免导致进一步的严重后果。此外,根据攻击行为的负强化功能特点,消退法要根据情况进行灵活调整。当儿童以攻击同伴来逃避小组活动任务时,教师可以尝试改变指导语或行为阻断(blocking)的方式来转移儿童的强化来源,但不能使用隔离和忽视的方法。

4.3　区分强化,培养合适替代行为

　　区分儿童的行为表现,好的行为给予强化,不好的行为不予强化。在进行“区分强化”策略执行之前,需要明确功能评估步骤中关于自闭症儿童的强化物(喜欢的物品或活动)。Kern等人在2008年对“区分强化”策略进行了系统回顾和分类。目前,较常用的区分强化方式有三种。种是区分强化非对象行为(differential reinforcement of other behavior),即:只要自闭症儿童在一定的时间没有表现预先界定的攻击行为时,就可以得到强化物。第二种是区分强化不兼容行为(differential reinforcement of alternative behavior),即:对与自闭症儿童攻击行为不相容的行为进行强化,该策略是基于在特定的时间范围内儿童只能从事单一特定行为的理论假设。如:某一自闭症儿童会用手去抓个训老师或同伴的脸,如果在孩子用手去做其他合适活动的行为(搭积木、拼图及画画)时进行强化,那该自闭症儿童的攻击行为可能会得到一定的控制。第三种是区分强化低频率行为(differential reinforcement of low ratebehavior),对于危害性较小的攻击行为,但在短时间内无法彻底消除的情况下,干预人员可以选用此策略控制自闭症儿童攻击行为发生的次数、频率及场所。积极行为支持认为,儿童如果能够用合适的方式来满足其要求,那么相应的包括攻击行为在内的挑战性行为必然都会减少。因此,干预人员在区分强化策略的使用过程中,要积极引导自闭症儿童使用合适的行为表现来达到与攻击行为相同的功能目的。

4.4　常规塑造,建立有效沟通技能

　　攻击行为是个体需求表达的一种方式,所有干预策略都有一个共同目的:为了培养儿童良好的行为习惯或常规。因此,建立有效的沟通技能在自闭症儿童攻击行为的干预过程中必须给予高度重视。社会交往困难和沟通模式异常是自闭症儿童的两大核心障碍,所以,带有“语言”获得为目的的功能沟通训练法(Func-tional Communication Training,FCT)得到诸多临床工作者的推崇。在实践过程中,干预人员要根据儿童本身的特点,进行相应的沟通技能训练。以上方法的开展是由主观到客观、由非结构化到逐渐系统化分析的过程,相比于种方法,后面两种方法更容易得到明确且有效的行为资料,但是其存在的不足是过于繁琐与复杂,需要专业人员的全程指导,这也在一定程度上限制了家庭或家长评估过程中的生态效度。

　　总之,所有的行为问题都不是短期内造成的,攻击行为更是如此,要达到良好的预后效果,干预人员和家长在通力合作的基础上要做好长期的思想准备,关注儿童的实际感受和生活技能的提高,充分意识到“法无定法”,没有哪一种干预策略对所有的自闭症儿童都适用,关键是要合理分析,灵活调整并且付诸持之以恒的努力。